2018年夏末，当HCA医疗保健公司（HCA Healthcare，HCA）签署收购北卡罗来纳州阿什维尔的主要医院的协议时，公司股价上涨了2%。

但当护士莫莉·曾克（Molly Zenker）第一次听到医院可能出售的消息时，她的心沉了下去。

佛罗里达州是HCA最大的市场之一，此前曾克曾在该州的一家医院工作过。她表示，这段简陋的人员配备导致备受压力的工作经历让她怀疑自己能否继续当护士。“我真的整天就像是在灭火”，她说道。

当她转到一家护士可以加入工会的医院时，情况看起来就乐观多了。后来，她于2017年搬到阿什维尔，在一家离家很近的非盈利性医院找到了一份她喜欢的工作。这份工作专注于病人护理，感觉是可以持续进行下去的。

位于蓝岭山脉的知名医院网络Mission也吸引了HCA。2019年2月，HCA以15亿美元的价格完成了交易，成为公司史上最大的收购之一。自此之后HCA的股价一路上涨，五年内涨幅超过140%，轻松跑赢了标普500指数。

总部位于纳什维尔的HCA是美国最大的营利性医院运营商，在19个州拥有179家医院。在其业务区域内，该公司已经打磨出一种可以达到行业领先水平利润率的商业模式。随着在全国范围内收购更多家医院，公司股票也随之获得收益。但与此同时，《巴伦周刊》的一项调查显示，这些收购往往会导致医院大幅裁员。

HCA在19个州拥有179家医院，其中Mission于2019年被收购，目前是其收入第二大的医院。

在Mission医院，曾克和其他加入工会的护士公开谴责人员配备不足和工作量过大的问题。去年秋天，数十名医生签署了一封公开信，称Mission医院的质量在新东家的领导下受到了影响。12月，该州总检察长向北卡罗来纳州高等法院提起诉讼，指控HCA违反了在收购时达成的患者护理承诺。

HCA正在与诉讼作斗争。该公司媒体关系总监哈洛·萨默福德（Harlow Sumerford）在一封电子邮件中告诉《巴伦周刊》：“我们正在履行收购协议中规定的义务，而且在很多情况下还超出了义务。”

去年年末，检察人员将四名患者的死亡与Mission医院在评估医院条件方面的失误联系起来。医疗保险和医疗补助服务中心发布了一项“直接危险”的调查结果，使Mission医院的联邦资金处于危险之中。

监管机构已经接受了医院纠正问题的计划，代表医疗保险的州检查员在5月重新访问了Mission医院。

HCA表示，这些问题已经得到解决。萨默福德说道：“在第三方质量和患者安全评级方面，Mission Health继续被公认为是美国顶级医院之一，包括医疗评级网站（Healthgrades），它也将Mission医院评为美国50家最佳医院之一。”

根据联邦数据，按照患者净收入计算，Mission医院是HCA系统中的第二大医院，2022年的营收接近13亿美元。

它是HCA在2017-2021年间收购的十几家医院之一。《巴伦周刊》调查了12起有数据追踪的HCA收购案，发现从收购当年到2022年，其中三分之二的医院的人员配备均有所减少。

根据无党派智库美国国家卫生政策学院的数据，在HCA收购后的两年里，Mission医院的直接患者护理人员减少了36%。在HCA收购不久后，其他医院的员工数量急剧下降，包括新罕布什尔州罗切斯特市（下降26%）、佐治亚州韦克罗斯市（下降22%）和田纳西州斯普林菲尔德市（下降18%）的医院。

根据《巴伦周刊》的分析，HCA的患者护理人员数量减少与同期的州趋势形成鲜明对比，而在佐治亚州和北卡罗来纳州，截至2022年（有数据可查的最近一年）这一数量的中位数有所上升。

这四家医院在被HCA收购后的几年里，患者护理人员数量急剧减少。

医院仍在应对员工流动和劳动力成本上升的疫情遗留问题，而护士人员配备是问题的关键。Mission的护士是与全国护士联合会附属机构建立工会的数千名护士中的一部分，目前正在与6个州的17家HCA医院进行合同谈判。

虽然医院方面称护士数量不足，但工会坚持认为，不断恶化的工作条件才是导致护士的离开的原因。

关于护士的重要性几乎没有什么争议。研究表明，较高的人员配备水平与更好的患者预后有关，包括较低的死亡率和住院期间受伤的减少。尽管如此，关于护士与患者比例的规定仍然很少。加利福尼亚州和俄勒冈州是仅有的两个要求整个医院达到最低比例的地区；另外只有少数几个州在特定医疗单位（如ICU）中设定了比例。

在这篇文章中，《巴伦周刊》使用了由国家卫生政策研究院管理的医院成本工具。该组织从医院提取医疗保险数据，用以分析相对于患者数量的人员配备水平。它的衡量标准包括医生、护士、药剂师等参与患者护理的雇员和合同工的劳动时间。此类有关医院对于员工和合同工的报告为医疗保险报销率提供了依据。

HCA对于使用这些数据来比较一段时间内医院人员配置变化，或与其他卫生系统作对比的情况提出了一些反对意见。例如，萨默福德指出，Mission医院在2022年改变了一些合同工的报告方式。

他在一封电子邮件中写道：“医疗保险成本报告并不是用于深入的人员配置分析的，因此几乎不可能在不同年份或不同医院之间进行类比。”

“尽管所有医院都面临着劳动力方面的挑战，但HCA旗下医院的人员配备是安全、合适的，与其他社区医院一致，且符合相关法规。”萨默福德告诉《巴伦周刊》。

该公司没有回答有关其如何做出人事决策以及是否跟踪旗下医院人员配备水平的问题。

美国国家卫生政策研究院(National Academy for State Health Policy, NASHP)表示，考虑到美国医疗保健支出的大部分会用于医院，医疗保险数据对政策制定者至关重要。

“NASHP使用医疗保险成本报告，因为它们是可公开访问的，由医院完成和证明的综合年度报告，以向联邦政府提供事实成本信息，”该组织的高级主管莫林·亨斯利·奎因（Maureen Hensley-Quinn）说。“我们认识到医院的复杂性，但所有医疗保险成本报告都是根据相同的说明完成的，这些报告中的数据可以提供对个别医院的见解，而这些医院不容易获得或无法获得。”

阿什维尔医院的问题已成为人们关注的焦点，与此同时，联邦监管机构已经在其他几个州的HCA医院中指出了人员配备和患者安全问题。

记录显示，HCA于2017年收购的佐治亚州医院Memorial Satilla Health在2022年的一次检查中受到审查，监管机构认定该医院“未能确保足够数量的护理人员”来提供护理服务。根据联邦记录，一名护士将重症监护室的人员配备水平描述为“非常不安全”，因为需要人员来监测呼吸机或静脉注射胰岛素的患者。但她告诉监管机构，她的投诉“被掩盖了”。

根据联邦报告，自2022年以来，位于弗吉尼亚州塞勒姆和佛罗里达州巴拿马城的另外两家HCA的医院也因人员配备不足而被联邦保险官员点名。

HCA表示，这三家医院的问题都已得到解决。

实现利润最大化

关于盈利性医疗的紧张关系可以追溯到几十年前。但随着新冠疫情危机模式的消退，医疗保健的所有权正在受到新的审查，尤其是随着像HCA这样的参与者规模逐渐变大，而其他企业却陷入财务困境。近日，拥有30家医院的Steward Health Care System申请了破产保护，《华尔街日报》等媒体密切追踪了这一事件。

尽管HCA为投资者带来了丰厚的回报——《巴伦周刊》于去年12月推荐了该股——但支持者一致表示，该公司的商业模式与将患者护理置于优先位置的理念背道而驰。

州参议员朱莉·梅菲尔德（Julie Mayfield）是一位民主党人士，其选区包括阿什维尔。她告诉《巴伦周刊》，她的办公室经常处理HCA医院患者的投诉。她站在社会推动Mission改进的最前沿，他们的斗争产生了更大的共鸣。“我们是医药公司化的典型代表。”她说道。

阿什维尔Mission医院的护士克里·威尔逊（Kerri Wilson）表示，护士为确保患者安全所做的工作并不一定能转化为可计费的形式。“我认为这就是护士之所以被推到一边的原因，”她说道，“对于我们来说，带你去洗手间并不是一项收费的任务。”

1968年，投资者杰克·梅西（Jack Massey）以及医生托马斯·弗里斯特（Thomas Frist Sr.）和小托马斯·弗里斯特（Thomas Frist Jr.）共同创立了HCA，后面两位是前美国参议院多数党领袖威廉·弗里斯特（William Frist）的父亲和兄弟。

HCA曾两次私有化，最近一次是在2006年，由贝恩资本（Bain Capital）和KKR等公司牵头进行杠杆收购。2011年，公司在纽约证券交易所重新上市时，开盘价为每股30美元，目前的交易价格约为320美元。 

HCA的股价在过去七年上涨了358%，在此期间公司通过多次收购扩大了在全国范围的业务版图。

去年11月，HCA举办了20年来的首个投资者日活动。在纳什维尔的舞台上，首席执行官萨姆·哈森（Sam Hazen）表示，公司对患者肩负“神圣的责任”，同时也对股东负责：“我们相信可以协调目标和责任，最终为两者共同创造价值。”

这些演讲吹捧了公司的临床能力，包括治疗中风、复杂心脏疾病和烧伤，他们还讲述了一个出色的财务业绩故事。在观众中一位美国银行证券的分析师凯文·菲施贝克（Kevin Fischbeck）指出，HCA预测的利润率“始终高于我们对同行的预期”。

事实上，HCA在行业竞争处于领先地位。去年，HCA的Ebitda利润率为19.6%，而Tenet Healthcare和Universal Health Services的利润率分别为17.2%和12.2%。Ebitda即利息、税项、折旧和摊销前利润，是一项跟踪企业持续现金流的常用指标。

HCA是美国最大的营利性医院公司，它拥有行业领先的利润率。

在更为传统的会计基础上，HCA的表现也更胜一筹。去年其净收入利润率（利润除以收入）为8.1%，是Tenet的两倍多。

在投资者日上，公司高管强调了HCA利润率领先的几个驱动因素：降低管理和固定成本的规模；有助于降低患者每日成本的管理系统；以及提高回报的患者产品，无论是专门的心脏手术还是对于烧伤幸存者的治疗。

HCA的医院不仅要与其他卫生系统竞争，他们内部也在相互竞争。去年11月，公司向分析师展示了一个全系统仪表板，用于跟踪其每家医院的160多个关键绩效指标，当时一共有183家医院。

最近成为HCA首席财务官的公司资深人士迈克·马克斯（Mike Marks）表示，旗下每家医院的领导都可以检查这些指标，包括劳动力管理、人力资源和医生成本，用以确定医院的绩效差距。马克斯在投资者日上这样说道：“没有人真的想成为第183名，对吧？”

该公司拒绝向《巴伦周刊》提供提供仪表板所用指标的完整列表。

阿什维尔的困境

近二十年来，Mission Health一直是国家批准的垄断企业。1998年，北卡罗来纳州的一项法律允许阿什维尔的两家主要医院合并为一家非营利性医院。多年以来，Mission还收购了几家农村医院。作为对这种反垄断豁免权的交换，Mission受到了国家的监管和对利润率增长的限制。随后在2015年，州立法者投票废除了这些监管举措。三年后，HCA提出了收购。

阿什维尔及其周边地区的许多人都希望离开HCA。在北卡罗来纳州布里瓦德，一家小型乡村医院是Mission网络的一部分，在出售一年后，当地领导人于2020年开始记录对人员配备水平和医生离职的担忧。

2022年5月，市长及前海军上尉莫琳·科佩洛夫（Maureen Copelof）会见了HCA的首席执行官，询问该市可否回购医院。哈森拒绝了这一提议，她说。但根据科佩洛夫向《巴伦周刊》分享的一封纪念会议的信件，这位首席执行官提出与社区进行更为密切的合作。她表示，在布里瓦德起诉HCA滥用其市场地位收取掠夺性价格后，该协议破裂了。

HCA否认了有关反竞争行为的指控。今年2月，一名联邦法官驳回了该公司撤诉的动议。

去年秋天，要求改革的呼声愈演愈烈，当时整个社区的数十名医生签署了一封公开信，称在被HCA收购后，Mission的护理质量恶化了。

梅西诺癌症中心的肿瘤学家马丁·帕尔梅里（Martin Palmeri）博士说：“据我所知，在北卡罗来纳州的任何地区，我都没有见过医生和社区如此不满。”2019年，在HCA收购完成后，他和他的同事决定不再与Mission续签医生服务协议，并搬到了医院外的新办公室；直到去年秋天，该小组的医生还在Mission继续提供某些治疗。

由于护理和药物支持不足带来的安全问题，该诊所决定不再为Mission的复杂血癌患者进行治疗。

帕尔梅里诊所的一位患者杰西卡·克莱门茨（Jessica Clements）担心自己未来的医疗选择。2021年，她被诊断出患有一种白血病，起初在Mission接受了良好的治疗。但她表示，随着时间的推移，她观察到癌症科室的护士工作量越来越大。现在病情有所缓和，但由于克莱门茨必须驱车数小时前往其他地方寻求治疗，她担心病情会复发。

HCA在阿什维尔地区的主导地位使潜在患者几乎没有其他选择。“如果你有心脏病、中风或创伤问题，不管你喜欢与否，你都必须去Mission医院，”私人执业的注册护士患者权益倡导者凯伦·桑德斯（Karen Sanders）说道。她建议任何去Mission的患者都带上朋友或家人，并记录下就医经历。

桑德斯说，当地新闻媒体Asheville Watchdog于2月份公布的医疗保险检查报告的调查结果“令人十分震惊”。监管机构发现，一名被诊断患有细菌性脑膜炎的48岁重症男子，由于静脉注射药物耗尽但无人监测导致了心脏骤停。

报告称：“医院的领导层未能确保医疗服务提供者的监测工作，也未能确保向急诊科就诊的患者提供护理。”

2021年，莫莉·曾克离开了Mission，但由于人手不足导致一名患者摔倒在地，她又在去年又回到了医院。曾克告诉《巴伦周刊》，她正在阿什维尔抚养孩子，并致力于为她的朋友和邻居把医院变得更好。“这里需要一家好医院，”她说，“这才是让我回来的真正原因。”